Eficacia de la radiofrecuencia en el tratamiento del dolor crónico

Es necesario llevar a cabo una detallada historia clínica, exploración física y pruebas complementarias. Los criterios que se deben cumplir para la realización de la radiofrecuencia (RF) son:

– Fracaso del tratamiento no invasivo.

– Bloqueo pronóstico con anestésico positivo. Se debe tener en cuenta que el bloqueo de los anestésicos locales es transitorio y afecta a diferentes fibras nerviosas. La RF tiene acción selectiva sobre las fibras nerviosas finas y amielínicas. De ahí que un bloqueo efectivo con anestésicos locales no siempre asegura un resultado exitoso con RF.

– Ausencia de dependencia o adicción a narcóticos, sedantes y alcohol.

– Ausencia de factores sociales o psicológicos en la percepción del dolor.

Principios físicos y equipamiento

La RF requiere un circuito formado por un electrodo activo que libera corriente eléctrica, un generador de RF y un electrodo pasivo de superficie amplia (unas 100 veces superior a la superficie no aislada del electrodo activo). Se debe monitorizar la temperatura tisular.1 Es importante que el punto diana pueda ser estimulado eléctricamente, se pueda reproducir una parestesia en el área dolorosa y medir la resistencia que ofrecen los tejidos a la corriente eléctrica (impedancia). La medición de la impedancia permite verificar la localización en el punto diana. Modificaciones de la impedancia indican que hay cambios en la posición de la punta del electrodo activo.

El primer equipo de RF fue comercializado a finales de los años 50 por S. Aranow y B. J. Cosman. Actualmente, los generadores de RF permiten la medición continua de la impedancia, cuentan con un estimulador nervioso, con un monitor de temperatura y un monitor de voltaje y potencia de la lesión.

Características de la lesión.

El grado de lesión de la RF depende de los siguientes factores:2

– La temperatura. A mayor intensidad, más temperatura y mayor lesión. Durante la fase inicial una vez alcanzada la temperatura deseada se reduce la intensidad, lo necesario para mantener la temperatura. La elevación de la temperatura se produce por una fricción iónica en el tejido que incrementa la temperatura en la proximidad de la punta  del electrodo activo. El tiempo necesario para alcanzar el equilibrio térmico suele ser de aproximadamente 60 segundos.

– La configuración y tamaño del electrodo dependen del diámetro y longitud de la punta activa. A mayor grosor, más lesión.

– Las características del tejido. Varían en función de la impedancia del tejido donde se localice la punta activa del electrodo, de la conductividad y vascularización. A mayor vascularización, mayor disipación de la temperatura.

Inicialmente la acción analgésica de la RF era atribuida a su acción neuroablativa, hasta que Slappendel descubrió que el tratamiento de la cervicalgia crónica benigna con RF a una temperatura de 40 ºC sobre el ganglio de la raíz dorsal es igual de eficaz que el tratamiento a 67 ºC.3

Ventajas. Inconvenientes. Selección de la técnica

Ventajas. No posee efecto neurodestructivo y puede ser utilizada en el dolor neuropático, en el que la RF convencional está contraindicada. Se puede aplicar en nervios mixtos, dado que no produce alteraciones de nervios de gran tamaño. Genera molestias tras la ejecución de la técnica, pero de menor importancia que la RF convencional. Se puede emplear sobre los puntos gatillo. Tiene baja morbilidad y se puede repetir la técnica, si bien la eficacia del efecto se puede reducir.

Inconvenientes. Presenta ciertas limitaciones, no es adecuada en la lesión del disco. Se requieren más estudios con un nivel de evidencia I, A que validen su efectividad.

Selección de la técnica

Dado que disponemos de la RF convencional y pulsada, es importante determinar qué técnica  es más efectiva y segura en cada proceso. En la denervación facetaria cervical y lumbar se lesiona la rama medial del ramo posterior en la articulación cigoapofisaria; se puede realizar mediante la RF convencional o pulsada. La RF pulsada se considera adecuada en la lesión del ganglio de la raíz dorsal, cuando el dolor es radicular monosegmentario; también está indicada sobre los nervios periféricos (nervio supraescapular, de Arnold, intercostal, sural, safeno y femorocutáneo).

La RF convencional está indicada en la simpatectomía torácica o lumbar; en el ganglio estrellado; en el dolor facial y síndrome doloroso regional complejo (SDRC) tipo I de miembro superior; en la lesión sobre el disco intervertebral (dolor discogénico). La RF sobre el ganglio esfenopalatino, en las neuralgias faciales atípicas y cefalea Cluster puede ser tanto convencional como pulsada.

Tratamiento

En el dolor espinal la RF debe seguir una secuencia determinada, se recomienda iniciar esta técnica   sobre las carillas articulares, continuar con RF pulsada del ganglio de la raíz dorsal si no se ha resuelto el dolor, seguir con RF sobre el sistema simpático y, por último, la RF sobre el disco.4 El tratamiento del dolor espinal con RF tiene una evidencia moderada en la denervación de las articulaciones cigoapofisarias cervicales y en la lumbalgia de origen facetario. La evidencia es limitada en la RF cervical sobre el ganglio de la raíz dorsal para el tratamiento de la cervicobraquialgia y sobre el tratamiento de la cervicalgia crónica tras el síndrome  de flexión-extensión cervical.5

En la neuralgia esencial del trigémino se aplica RF convencional sobre el ganglio de Gasser. Se recomienda realizar dos o tres lesiones de un minuto, con temperatura ascendente (60 ºC, 65 ºC y 70 ºC), dependiendo de la rama afectada. Es importante comprobar el reflejo corneal tras cada lesión y la hipoestesia producida por la misma.

Entre los riesgos se encuentran: hemorragia, perforación de la mejilla (se puede evitar  guiando la aguja con el dedo índice intraoral), punción dural y pérdida de LCR.2

G.R. Negent llevó a cabo la RF convencional en la neuralgia del trigémino en 1070 pacientes, con un seguimiento medio de 9.2 años. Obtuvieron alivio inmediato del dolor tras la RF, con resultados excelentes en 62% de los casos y bueno en 26%. Hubo recurrencia del dolor en 27% de los pacientes. Algunas complicaciones que se presentaron fueron: parestesias y disestesias (6%), debilidad muscular (14%) y ulceración corneal y queratitis (0.4%).6

J.M. Taha trató con RF convencional a 500 pacientes con neuralgia del trigémino; realizó un seguimiento de 2 a 12 años. Observó alivio inmediato del dolor tras RF en 98% de los casos, con una recurrencia de 20% a los 9 años. Entre las complicaciones se encontraron: parestesias y disestesias en 2% de los pacientes, debilidad muscular en 7%, ulceración corneal y queratitis en 0.6%.7

La RF sobre el ganglio esfenopalatino está indicada en la cefalea en racimos rebelde al tratamiento médico, en ciertos tipos de migraña y en la neuritis del ganglio esfenopalatino. La técnica consiste en practicar tres lesiones de 60 segundos a 80 ºC en la fosa esfenopalatina y en la zona adyacente más medial, teniendo precaución de no traspasar el cornete. M. Sanders atendió a 66 pacientes diagnosticados con cefalea en racimos; se consiguió alivio en 60% de los casos a los dos años en las crisis periódicas y en 30% de los pacientes con cefalea en racimos crónica.8 En el ganglio estrellado está indicada la RF en el dolor simpático mantenido por el SDRC tipo I y II y en el fenómeno de Raynaud. Si el dolor se localiza en la mano, la simpatectomía se debe realizar en T2-T3, dado que  hay una cantidad muy significativa de fibras simpáticas procedentes de T2-T3. La RF es especialmente efectiva en el SDRC II, en el dolor isquémico, en la Cerviño braquialgia y enel dolor postoracotomía.9

S.J. Wilk trató con RF la tendinitis temporal crónica, el síndrome de Ernest y el síndrome mialgia neuralgia occipital, refractarios al tratamiento conservador, con una tasa de éxito de 96.6%.10

La cordotomía C1-C2 con RF estaría indicada en el dolor oncológico unilateral, como podría ser el dolor causado por el cáncer de  pulmón en un hemitórax. Se realiza con aguja espinal 22 Gtipo Quicke, aguja espinal blunttype  20 G de 10 cm, contraste lipiodol y con electrodo de punta activa de 0.2 cm. Como referencias se utilizan la apófisis mastoides  y el pabellón auricular. La técnica se lleva a cabo en plano sagital craneal perpendicular a la mesa. Los parámetros de lesión con RF pulsada son: dos minutos a 41 ºC; si el alivio del dolor no es completo se repite durante dos minutos a 42 ºC. Con RF convencional se efectúa durante 20 segundos a 90 ºC; si no hay alivio completo se repite.

La RF sobre las facetas cervicales está indicada en el dolor cervical o en la cintura escapular, causados por patología localizada en las facetas cervicales. Como referencia se toma el plano horizontal cervical desde la inserción mastoidea del esternocleidomastoideo. Se lleva a cabo bajo sedación superficial. Se recomiendan lesiones de 80 segundos a 80 ºC desde C1 hasta C6.

R. Slappendel trató el dolor cervical con RF de 61 personas, quienes obtuvieron alivio inmediato del dolor tras la RF en 49% de los casos. La duración del alivio del dolor fue superior a los tres meses en 47% de los pacientes.3 L.J. Stovner manejó la cefalea

cervicogénica mediante denervación de las articulaciones facetarias de C2 a C6 con RF.

La conclusión fue que la RF posiblemente no sea benéfica en la cefalea cervicogénica.11

La RF de las facetas lumbares está indicada en el síndrome facetario degenerativo o traumático, con dolor profundo y localizado paravertebral y a veces referido a glúteos, muslo, rodilla y cadera. Se usa una aguja de 10 a 15 cm, con punta activa de 0.5 a 1 cm. La técnica se lleva a cabo en decúbito prono, con almohada en región abdominal y bajo sedación superficial. Uno de los riesgos es la punción radicular. Entre los efectos secundarios destacan la debilidad en miembros inferiores, el disconfort paravertebral, en glúteo y el dolor de cadera. J. Cho atendió a 324 individuos con síndrome facetario, con un seguimiento de 6 a 51 meses, los cuales obtuvieron alivio del dolor inmediato a la realización de la técnica en 71% de los pacientes.12

En una revisión de Cochrane sobre 275 personas sometidas a denervación por RF por dolor de cuello y lumbar, se llegó a las siguientes conclusiones: la efectividad de la denervación por RF a corto plazo tiene un nivel de evidencia limitado en el dolor de las articulaciones cigoapofisarias cervicales y en el dolor cervicobraquial y contradictorio para el dolor en las articulaciones cigoapofisarias  lumbares. Hay pruebas limitadas que sugieren que la termocoagulación por RF intradiscal no es eficaz para el dolor lumbar discogénico.13

La RF en el dolor cervical y de espalda de etiología facetaria es segura cuando el diagnóstico es correcto (nivel de evidencia A, grado III). La RF en el síndrome facetario cervical puede ser una alternativa cuando han fallado los tratamientos conservadores (nivel de evidencia A, grado III). No hay evidencia científica sobre la eficacia de la RF en el síndrome facetario lumbar (nivel de evidencia A, grado III).14

La RF del ganglio de la raíz dorsal está indicada en el dolor radicular agudo cuando no existe una pérdida apreciable de la función nerviosa, en el dolor radicular crónico, en la claudicación neurológica con distribución en un dermatoma y en el dolor discogénico después de un bloqueo diagnóstico positivo del ganglio de la raíz dorsal.

Antes de aplicar la técnica se deben cumplir los siguientes criterios de inclusión:

– Dolor severo de más de seis meses de duración con origen discogénico demostrado por discografía de provocación positiva, bloqueos facetarios negativos (alivio del dolor inferior a 20%) y etiologías miofasciales evaluadas y tratadas.

– Preservación de la altura del disco (reducción inferior a 30%).

– TC que demuestre rotura de las fibras radiales posteriores del anillo fibroso, con ausencia o mínima fisura en la parte anterior.

– Evaluación psicológica para comprobar que son apropiados para la intervención, valorar su estado cognitivo y las expectativas razonables del tratamiento.

Los criterios que excluyen la aplicación de la técnica en el dolor discogénico son: estenosis de canal, hernia discal, síntomas de más de dos niveles, cirugía previa, cualquier grado de inestabilidad, pérdida de sensibilidad de miembros inferiores, déficit motor y de reflejos de miembros inferiores, dolor psicógeno. Hay evidencia limitada sobre la falta de efectividad de la RF intradiscal en la lumbalgia discogénica crónica.15

La RF sobre el sistema simpático se indica en el dolor mediado por el simpático, en el dolor discogénico y en el SDRC tipo I y II. La simpatectomía torácica se puede realizar en caso de SDRC de miembros superiores, en la hiperhidrosis palmar, en el dolor neuropático postoracotomía y en la neuralgia posherpética regional. La simpatectomía lumbar se puede realizar en la enfermedad vascular periférica de miembros inferiores, en el SDRC de miembros inferiores, en la arteriopatía vasoespástica, en la neuralgia posherpética y en el dolor visceral.

Conclusiones

La RF del simpático está contraindicada en aneurisma de aorta torácica e insuficiencia respiratoria  grave en caso de simpatectomía torácica y en aneurisma de aorta abdominal si la simpatectomía es lumbar. 

Entre las complicaciones de la RF del simpático se encuentran: neumotórax, lesión neural, inyección  intravascular, lesión de órganos del mediastino posterior, neuritis del nervio genitofemoral, punción radicular, lesión de nervios somáticos, punción vascular, punción renal, eyaculación retrógrada y disconfort lumbar transitorio.

La técnica de la RF sobre la cadena simpática lumbar se realiza con lidocaína 2% 1 ml. La lesión se lleva a cabo durante 60 a 90 segundos a 80 ºC. Si el dolor es lumbar se lesiona L2, si el dolor se localiza en la columna y en miembro inferior se lesiona L3, L4 si el dolor es de miembro inferior y L5 si el dolor está en el pie. 

La RF sobre sacroilíacas está indicada en el dolor sacroilíaco, dolor en glúteo y referido a  ingle, cadera, muslo y pantorrilla, con presión en la articulación dolorosa. Se puede emplear RF pulsada sobre S1, S2 y S3 y RF convencional en L4-L5 y L5-S1. Se deben lesionar las facetas y la raíz del ganglio para el tratamiento completo.

Las principales indicaciones de la RF son: neuralgia del trigémino, cefalea en racimo, dolor lumbar, síndrome cervical, neuralgia intercostal y dolor maligno intratable. La RF pulsada permite el tratamiento del dolor neuropático y  abre nuevos horizontes en el manejo del dolor,  reduciendo la incidencia de complicaciones derivadas de la RF convencional.

Referencias bibliográficas

1. López-Rodríguez MA, Varela M, Camba MA. Aplicaciones de la radiofrecuencia en el tratamiento del dolor crónico benigno. Una revisión de las publicaciones de los últimos 6 años. Rev Soc Esp Dolor 2001;8:397-411.

2. Picos GI, Hernández-Santos JR, Tenopala S, Torres JC, Ramírez-Pérez M.Lesión con radiofrecuencia percutánea en el manejo de la neuralgia trigeminal idiopática multitratada. Rev Soc Esp Dolor 2004;11:287-291.

3. Slappendel R, Crul BJ, Braak GJ, Geurts JW, Booij LH, Voerman VF, et al. The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root ganglion in a double blinded randomized study: no difference between 40 ºC and 67 ºC treatments. Pain 1997;73(2):159-163.

4. Ibarra E. La tecnología de la radiofrecuencia en América Latina. Boletín El Dolor 2004; 13:23-25.

5. Geurts JW, van Wijk RM, Stolker RJ, Groen GJ. Efficacy of radiofrequency procedures for the treatment of spinal pain: a systematic review of randomized clinical trials. Spine 2001 Jul 1;26(13):1411-6.

6. Nugent GR. Radiofrequency treatment of trigeminal neuralgia using a cordotomy-type electrode. Neurosurgery clinics of North America 1997; 8: 41-52.

7. Taha JM, Tew JM. Comparison of surgical treatments for trigeminal neuralgia: reevaluation of radiofrequency rhizotomy. Neurosurgery 1996; 38: 865-71.

8. Sanders M et al. J Neurosurg 1997;87:876-880.

9. Forouzanfar T, van Kleef M, Weber WE. Radiofrequency lesions of the stellate ganglion in chronic pain syndromes: retrospective analysis of clinical efficacy in 86 patients. Spine. 1999 Sep 15;24(18):1937-42.

10. Wilk SJ. Surgical management of refractory craniomandibular pain using radiofrequency thermolysis: a report ofthirtypatients. J Craniomandib Pract 1994;12:93-99.

11. Stovner LJ, Kolstad F, Helde G. Radiofrequency denervation of facet joints

C2-C6 in cervicogenic headache: a randomized, double-blind, sham-controlled study. Reg Anesth Pain Med 2004 Sep-Oct;29(5):400-407.

12. Cho J, Park YG, Chung SS. Percutaneous radiofrequency lumbar facet rhizotomy in mechanical low back pain syndrome. Stereotact Funct Neurosurg 1997;68:212-7.

13. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2005. De La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2005.

14. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2005. www.icsi.org

15. Niemisto I, Kalso E, malmivaara A, Seitsalo S, Hurri H. Radiofrequency denervation for neck and back pain. In: Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK, John Wiley Sons, Ltd (NEM).

Deja un comentario